甘孜日報 2021年01月25日
2019年17種抗癌藥品納入我州醫(yī)保，解了患者燃眉之急。圖為醫(yī)護人員指導患者用藥。 本網資料庫圖
◎本網見習記者 周燕
“我家條件本來就不好，為治病在成都花了十來萬，醫(yī)保報銷了后，我只花了2萬6千多元，醫(yī)療保險真是好，幫我們家解決了大問題！”前不久，從成都回到瀘定后，拿到7萬余元醫(yī)保報銷費用的興隆鎮(zhèn)沈村村民余某感慨地說。
近年來，我州始終堅持將百姓利益放在首位，著眼于“?；?、惠民生、補短板、兜底線”，聚焦百姓關注，破解醫(yī)保難題，一項項惠民政策接連出臺、一樁樁醫(yī)保實事落地生根。從新農合、醫(yī)保中心到醫(yī)療保障局，職能定位越來越明確，權責劃分越來越具體，全民醫(yī)保目標漸行漸近；從各項改革相繼落地到多層次保障體系日趨完善，從醫(yī)保待遇連年提高到百姓就醫(yī)負擔不斷減輕，一張醫(yī)療保障安全網正在織密筑牢，一幅醫(yī)保發(fā)展的新圖景已徐徐展開。
站在新的起點上回望，越來越多的百姓真切感受到醫(yī)療保障快速發(fā)展帶來的實惠，百姓看病就醫(yī)的底氣越來越足，幸福的指數(shù)更是節(jié)節(jié)攀升。
2020年以來，我州醫(yī)療保障工作全面發(fā)力，參保范圍擴大，待遇穩(wěn)步提高，公共服務能力持續(xù)提升，120萬甘孜兒女的幸福安康正被穩(wěn)穩(wěn)守護……
兜底線、織密網、建機制，“醫(yī)保傘”與參保群眾共經風雨，撐起晴空萬里。
醫(yī)保改革織密民生“網底”
“沒想到報銷那么方便，不用像以前那樣先墊付醫(yī)藥費，然后拿著單據跑回老家報銷了?！睆难虐驳娇刀üぷ鞯睦畲蠼?，說起異地醫(yī)保報銷的好處，笑得合不攏嘴。
近年來，為方便群眾異地就醫(yī)結算，我州加大信息化建設力度，組建醫(yī)療保障核心業(yè)務網絡，完成醫(yī)療保障系統(tǒng)核心業(yè)務區(qū)骨干網絡建設，各縣（市）可通過醫(yī)保專網訪問國家平臺，可查詢跨省異地就醫(yī)醫(yī)療機構和備案等相關信息。
同時，積極對接“四川醫(yī)?！笔謾CAPP一期、二期工程，對我州“金保工程”進行積極改造對接。全州1家醫(yī)院、75家藥店已全面啟用醫(yī)保電子憑證。持續(xù)推進醫(yī)藥機構異地就醫(yī)聯(lián)網結算，州、縣（市）醫(yī)藥機構接入國家異地就醫(yī)直接結算平臺的綜合醫(yī)院47家，接入省內異地就醫(yī)住院結算平臺的醫(yī)院48家，接入省內異地就醫(yī)門診特殊疾病結算平臺的醫(yī)院15家，接入省內普通門診個人帳戶刷卡平臺的醫(yī)院21家，接入省內定點藥店購藥個人帳戶刷卡平臺的藥店35家。
2020年我州共結算異地就醫(yī)病人517726人次，涉及醫(yī)療費用7.61億，醫(yī)保直接報銷4.96億元。其中，住院支付44799人次，個人賬戶刷卡463628人次。門診特殊疾病9299。州內醫(yī)藥機構結算異地病人4366人次，涉及費用34.88萬元，醫(yī)保直接報銷20.86萬元。其中，住院343人次，門診及刷卡4023人次。
我州狠抓改革，多舉措提升管理服務水平，全力做好醫(yī)療保障工作，努力把醫(yī)療保障網織得更細密、更結實，進一步增強醫(yī)療保障?；?、防大病、兜底線的能力。大力推行醫(yī)療救助“一單制”直接結算，及時開展系統(tǒng)改造和特殊人員身份采集等。我州醫(yī)療救助對象在省域內各級定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助待遇“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。7月1日至今，醫(yī)療救助“一單制”直接結算11768人次，結算金額2147.41萬元，其中，州外結算3445人次，結算金額1138.18萬元。
細化措施保障政策落地
“我的父親因為高血壓在醫(yī)院住院，醫(yī)藥費花了2千多元。去年國家給我們交了醫(yī)療保險的費用，這次住院在縣人民醫(yī)院直接結算了，我們自己才花費了85元，感謝黨的好政策！”丹巴縣丹東鄉(xiāng)莫斯卡村的精準扶貧戶更秋卓瑪說。
我州傾力做好醫(yī)保扶貧工作，始終堅持把脫貧攻堅作為首要政治任務，著力解決“兩不愁三保障”中基本醫(yī)療保障突出問題，立足現(xiàn)有醫(yī)療保障制度，全面貫徹落實醫(yī)療保障扶貧政策，實現(xiàn)貧困人員100%參加基本醫(yī)療保險。將建檔立卡人員225542人全部納入2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保覆蓋范圍。同時落實財政代繳政策，全州建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，由財政部門按我州最低檔次繳費標準給予全額代繳。全州2020年 25766人次享受了醫(yī)保傾斜支付待遇，金額2958.84萬元。10858人次享受了大病保險傾斜支付待遇，金額1184.88萬元。14382人次享受了醫(yī)療救助待遇，金額2758.18萬元。
全方位、全生命周期保障人民群眾健康是重大的民生工程、民心工程，“以人民健康為中心，服務百姓健康”成為新形勢下醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的“風向標”。
我州通過集中宣傳、媒體報道、戶外大屏等方式，將醫(yī)保政策、辦理流程、投訴渠道及騙保典型案件等廣泛宣傳，擴大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳廣度深度，我州全民參加醫(yī)保的意識不斷增強，基本醫(yī)保參保人數(shù)達105.16萬人。
截止2020年11月底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險收入71250.56萬元，支出4870.12萬元，累計結余231396.84萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入68341.35萬元，支出61999.78萬元，累計結余60984.74萬元。建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政代繳標準由2019年的220元提高到250元。全年18594人次享受了城鄉(xiāng)居民大病保險待遇，賠付金額為4951.53萬元。
我州深入推進醫(yī)保支付方式改革，進一步加強醫(yī)保基金收支預算管理，將轄區(qū)內單險種年度基本統(tǒng)籌基金報銷額高于 20 萬元的所有公立醫(yī)療機構全部納入總控范圍。按病種付費工作有序推進，配合衛(wèi)健委完成家庭醫(yī)生簽約服務，明確了家庭醫(yī)生醫(yī)保支付內容和范圍、監(jiān)管考核標準。
同時，積極完善籌資機制和保障政策，做好征管職責劃轉和2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費工作，按規(guī)定將2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人籌資標準調整至280元/人。結合實際，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及企業(yè)職工醫(yī)療補助的保底繳費基數(shù)從2021年起每年按上上年度省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%執(zhí)行。 將用人單位參加職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）的單位繳費比例調整為7%。做好醫(yī)療救助“一卡通”相關工作，將未實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網結算的醫(yī)療救助待遇納入“一卡通”發(fā)放。
創(chuàng)新方式強化基金監(jiān)管
醫(yī)?；鹗抢习傩盏摹熬让X”。我州加大宣傳力度，探索合作方式增強監(jiān)管力量，建立聯(lián)席會議制度推進綜合監(jiān)管，加強就醫(yī)核查杜絕參保人員冒名就醫(yī)，積極推進醫(yī)保智能審核監(jiān)管，開展專項行動嚴厲打擊欺詐騙保行為，給“救命錢”加上了一層“防護網”。
我州持續(xù)營造打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為高壓態(tài)勢，加大政策法規(guī)宣傳力度，強化定點醫(yī)藥機構及參保人員法制意識，組織開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，全州定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經辦機構、街道（社區(qū)）醫(yī)保經辦網點、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）便民服務點、合作商業(yè)保險公司和銀行網點100%參與宣傳。
同時，切實解決現(xiàn)有編制下醫(yī)療保障基金監(jiān)管力量不足的問題，組建成立了甘孜州醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)查隊伍。建立州級15個單位為成員的甘孜州醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，推動全州醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管，共同維護醫(yī)療保障基金。
我州在建立參保人員住院就醫(yī)身份核查機制基礎上，通過對參保人員就醫(yī)報銷費用的真實性開展核查，全年共計查實杜絕33人冒名就醫(yī)現(xiàn)象。大力推進智能上線審核規(guī)則，對65家聯(lián)網結算醫(yī)療機構的參保人員住院醫(yī)療費用按月開展智能審核，審核扣款112.52萬元。
按照開展重點行業(yè)領域突出問題系統(tǒng)治理工作要求，州醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門同步開展了打擊醫(yī)療機構內外勾結欺詐騙保專項行動和醫(yī)?；饘ｍ椫卫?，在組織統(tǒng)籌區(qū)內所有醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構開展自查自糾的基礎上，州級和各縣（市）開展了全覆蓋復查，省級和州級開展了重點抽查，共計檢查定點醫(yī)藥機構625家，解除醫(yī)保服務協(xié)議2家，暫停醫(yī)保服務協(xié)議7家，行政處罰12家，約談18家，限期整改191家，通報批評7家，追回醫(yī)保資金1623.55萬元，公開曝光案例24例。
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